Oblicz składkę ubezpieczeniową

* Imię właściciela pojazdu:
* Nazwisko właściciela pojazdu:
* PESEL właściciela pojazdu:
* Ubezpieczasz jako:


* Interesuje mnie ubezpieczenie:

Wpisz dane z dowodu rejestracyjnego:
* Numer rejestracyjny:
* Marka pojazdu: (pole D.1)
Typ pojazdu: (pole D.2)
* Model pojazdu: (pole D.3)
* Numer VIN pojazdu: (pole E)
* Rodzaj pojazdu:



* Pojemność silnika: (w cm3) (pole P.1)
* Moc silnika: (w kW) (pole P.2)
Masa własna pojazdu: (w kg) (pole G)
* Rodzaj silnika:


* Rok produkcji:
* Data pierwszej rejestracji: (pole B)

Data pierwszej rejestracji w kraju:


* Pojazd wykorzystywany do działalności gospodarczej:

Przebieg pojazdu:
* Rodzaj nadwozia:






* Liczba drzwi:


* Pojazd leasingowany:

* Kierownica po prawej stronie:



Orientacyjna wartośc pojazdu (tylko do AC):
* Pojazd sprowadzany z zagranicy:

Jeżeli tak to z jakiego kraju:
* Kod pocztowy:
* Dotychczasowy ubezpieczyciel:
* Kwota poprzedniego ubezpieczenia:
Data końca obecnego ubezpieczenia:

Dane kontaktowe:
* Telefon kontaktowy:
Adres e-mail:
Dodatkowa treść (kod pocztowy, dane współwłaściciela):

* Pola obowiązkowe